Requerimento de Matrícula 2019

Vem através de seu responsável, requerer sua matrícula na(o) série(ano) acima especificada(o). No ano de 2018 frequentou o seguinte estabelecimento de ensino: (preencher abaixo), na cidade (preencher abaixo), estado (preencher abaixo), país (preencher abaixo.)

Certidão de Nascimento / Livro:

OBS.: CASO NÃO HAJA PAI E MÃE, FAZER CONSTAR OS DADOS DO RESPONSÁVEL NO QUADRO DADOS DO RESPONSÁVEL

Telefone Residencial:

Endereço residencial do(a) aluno(a): PaiMãeResponsável

Possui irmãos no colégio: SimNão

Nome:

Matrícula:

Curso:

Série:

Turma:

Declare sua cor / raça de acordo com a Portaria do INEP nº 156 de 20/10/2004:
BrancaPretaPardaAmarelaIndígenaNão Declara

1 - O aluno é alérgico a algum medicamento tópico, oral ou injetável?
SimNão

2 - O médico do aluno é:
AlopataHomeopata

3 - Nome do médico:

Número da Carteirinha:

Telefone para Contato:

Anexar cópia da carteirinha do convênio:

4 - Em casa de necessidade, o aluno deverá ser removido para qual hospital ou clínica mais próxima?

5 - Em caso de emergência, não sendo localizados os pais ou responsáveis pelo aluno, quem deverá ser avisado?

6 - Não sendo localizados os pais ou responsáveis pelo aluno, com qual medicamento ele deverá ser medicado em caso de:

7 - A criança tem doença congênita?
SimNão

8 - Tem Hipertensão?
SimNão

9 - Quais as doenças da infância já contraídas
CaxumbaSarampoRubéolaCataporaEscarlatinaCoqueluche

10 - É epilético?
SimNão

Em caso afirmativo, está em tratamento?
SimNão

11 - É Hemofílico?
SimNão

12 - É Deficiente Visual?
SimNão

13 - É Deficiente Físico?
SimNão

14 - É Diabético?
SimNão

15 - É Asmático?
SimNão

16 - Está fazendo algum tratamento médico?
SimNão

17 - Está ingerindo medicação específica?
SimNão

18 - O aluno está autorizado a deixar a escola sozinho?
SimNão

Em caso negativo, as únicas pessoas autorizadas a retirá-lo da escola são?

EM CASO POSITIVO, PREENCHA ESTA AUTORIZAÇÃO PARA O ALUNO IR EMBORA TODOS OS DIAS SOZINHO, APÓS O TÉRMINO DAS AULAS

19 - Seu filho vem para a escola de que forma:
A pé sozinhoDe ônibus sozinhoAlguém sempre vem trazê-loTransporte Escolar

Se for transporte escolar, qual?

20 - A escola recomenda que os alunos esperem dentro da escola por seus pais ou condução escolar. Você autoriza seu filho a esperá-lo em outro local?
SimNão

OBS.: QUAIQUER ALTERAÇÕES OCORRIDAS NOS DADOS CONTIDOS NESTA FICHA DEVERÃO SER IMEDIATAMENTE COMUNICADAS À SECRETARIA. AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTA FICHA SÃO DE INTEIRA RESPONSABILIDADE DOS PAIS E/OU RESPONSÁVEIS QUE AS PRESTARAM.